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今天的这次妇科杂病的课程，暂时先停一天，再插讲一下温病中的湿热病。上次讲《外感证治》系列时，那个阶段没什么人感冒，更没人得湿热病，所以大家对课程没感觉，也没兴趣。所以那时就把课程给停了下来。大家回头去看一看，对于湿热病，我光写概略就用了三课，其实是很重视的，但大家没兴致，刀没落在脖子上，所以我一个人咋唬着没用。4 |2 F6 D1 N/ L+ R8 U9 z
8 U& Z: j! W4 _+ h. x; m& z 这回湿热病中的湿温开始肆虐了，眼瞧着那悬着的刀要落下了，大家应该能眨巴着眼睛来看了，所以临床再重新插讲点评一下这个阶段，以及整个今年上半年将主导的感冒疫情的主要证型。
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温病学的发展和形成，是明清时期的，能发展起来，其实是当时世医多以公式套路来治病了。认为感冒就用《伤寒》方，认为杂病就用《金匮》方，认为日常调养就李东垣等。不是去辨证论治，而是象现代西医一样，看着一个症状或几症状，于是就认为是什么病，就得用什么方子，什么药。% Q; K0 o+ s" b1 `; |1 O0 E
6 y d: C0 _( i" _% L 中医辨证中，不光只是症状，还是产生这种症状背后的气候、环境。特别是疫病外感，则必须要“当知年之所加，气之盛衰，虚实之所起”。对于，温热病、伤风伤寒，光从症状来辨证，还容易点，虽然难，但只要明白一个“渴”字，在“渴”上面做文章，还能辨出个八九不离十来，最少还不会寒温辨错。) D; B6 }( C Q: _
" }3 {; x0 Q5 K: z5 N- J9 i$ x2 h 对于湿热病来说，如果你只懂凭症状，以为辨症就是辨证了，那你百分百会在初期失治、误治。因为湿热病，有着个很显著的特点是：症状多有矛盾性和欺骗性。这是因为，湿邪有着明显的滞后性，会让苔、色、脉比病情要出得晚，如果仅凭苔、色、脉以及一些不适症状来辨证，就很容易出错。
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温病学，无论是叶天士的《温热论》、薛雪的《湿热论》还是吴鞠通的《温病条辨》，跟张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》都无法相比拟。温病学说的错漏之处，翻这些温病大家的书，随翻随有。在临床上，只要你辨证的水平能达到真正的专业中医水平，就能轻松的在实践中发现这些温病大家理论上的错漏，很多甚至是很可笑的。比如，温病派的大拿，是禁用麻黄、桂枝、柴胡来治温病的，但在临床上，大家能亲眼目睹我，不但能用这些药治温热病，也能治湿热病，而且还常能一剂知，两剂愈，甚至有的还能覆杯而愈。比如说，温病派常说，《伤寒》方不能用于温病，我基本上是用《伤寒》方来治外感。
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正是由于温派创始人，在伤寒外感上面的理论认识不足，从而导致后世的温派治起病来更垃圾。只是国内中医圈子被温派把持着话事权而已，评国医大师以及授徒著书一个比一个能耐，但临床一个比一个垃圾。也正因为这样的学术背景下，前几年才会有经方派的重新兴起。
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其实做为一个真正临床者，或是一个希望用中医治疗自己或家人病痛的人来说，就不能让自己“成为一派”。这样会让自己的思维给局限在一个流派之中，以致于如同井底的蛤蟆，学个三五载或是背书一两年，就认为自己能“遍医天下病”了。/ W. G6 W& m2 x6 j
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温派，从《温病条辨》后，给后人一个误导，会以为某些病，只在某个季节高发。这点是因为儒医为主的世医，多不明五运六气了，也不明时令与节气的关系了。比如说，这次的湿温，如果要按“常识”的话来说，就以为这种湿温只能发于长夏与秋相交之季，这就错大了。1 t# q8 }) a3 L* i/ \! Z3 x. N
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当年邓铁涛把SARS定性为湿温，直到现在，还有一大堆的傻B教授写书说邓铁涛这定性错了，说季节不对，说初发证型不对。行家伸伸手，便知有没有。一看这些混饭吃的蠢材写的东西，这鼻涕就给笑出来了，再听说这蠢材还是“国医大师”，牙齿就笑歪了。4 \3 u! P6 g) A* ]* r
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今年这个时期的湿温，就跟SARS的初发有着明显的相类似性。初发，从苔来看，很象是寒证，苔白，初起或薄白；很多患者都感觉恶寒，不渴或渴而喜喝温饮。这就是很典型的症状的矛盾性和欺骗性。往往很多人，开始就生姜红糖水，或是桂枝汤啊、麻黄汤啊、葛根汤啊的上，往往就变为坏证。
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" Q# A6 z* z z6 O4 J 湿温的治疗，要散湿和清热同时进行。否则热去了，湿没去，病仍缠绵；湿去了，热没去，则高烧不已。
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去湿，在表证，在上焦，就得发微汗，同时清内热。/ h7 G" p0 F2 m) o! D+ C$ E
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& M* n* Y, s2 p% o, f' C 湿在中焦、下焦，当然以利小便为主，但要注意的是，湿温病就是一个表里皆病的病，就是湿在中焦与下焦，其实也只是里证更重点，而表证轻点而已，所以还当注意要解表。* @. @6 Y1 j/ o( b1 E8 T3 |
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9 s$ P5 ?; @( s+ R+ B7 }9 b3 z 只用六经辨证，很难说的清。因为是本身的杂病，加上外感，于是合而为病。初期，可能会是太阳太阴合病、也可能会是太阳少阳太阴合病、也有可能太阳阳明太阴合病。所以如果凭六经辨证，且以六经主方来对应，会显得难以适从。用方证辨证，如果你只知道仲景方中有条文症状的来套，也会明显导致误治、错治。因为湿病就一个症状滞后性，你还用症状来套症状，无疑是找死。5 v3 k( E4 y, _& C5 c1 \% `
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8 I0 W V) S/ o2 d+ J& Q9 L. `# P" q 湿热病，甚至是杂病中的湿热病，都以三焦辨证结合气血津液辨证，相对要容易点，对病位的定性和对病势的把握要准确点。治外感病，首先不是简单的辨完了证就行，而首先得要明白这病目前到了什么阶段，下一步，不治会如何发展；用什么方法会导致下一步是什么结果。要充分明了病情的趋势变化是什么的，这样才能在临证上不慌不忙。* n& y4 g, U1 s- F! p( K( d& C
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! z! G" q( I: M4 R 外感病，有个很头痛的事就是，变证。无论是变好，还是变坏，都会产生很多症状，象温病，无论是变好，还是变坏，都会有可能产生斑、疹、丹痧、白㾦，特别是一向正气不足的，无论是将愈，还是病重，往往是药后身上尽显斑、疹、丹痧、白㾦，或鼻血、牙龈出血等。做医者，得在有这些新发症状之时，很快做出反应，明白是变好，还是变坏。- y4 r: J8 r. W( Z& S9 e+ O* y/ D" j/ B6 F
4 v! \7 S( N: E) Z% ? 湿热病，无论是上、中、下焦，都会有湿重于热、热重于湿、湿热并重的证型存在。温病派认为，胃气足的、阳气盛的，会热重于湿，这是个错误的观点。热重不重，是感染病毒的繁殖能力强不强决定的。3 {$ {$ I2 F! N$ A" O$ ?: l
0 K0 E4 Z5 \ l1 w% A& z 热重于湿，病毒繁殖能力强，则体内免疫抗衡就更剧烈。故而症状以身热，甚至是高热为主，以心烦、渴、燥、咳为主。
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" p& ^% d3 B6 ^& Z3 F8 L! |& ~# N 病毒繁殖不快，但缠绵不去，则以湿为重，症状以身重、口乏、涕多为主。
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8 f+ a/ d$ z+ e7 J+ F8 s 湿热并重，就热与湿的症状都明显，甚至病情危险。
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另外，大家不要看我用经方治湿温，就也跟着学。我这是有点儿剑走偏峰，如果看我的处方后直接反推，且只用《伤寒》条文来套的话，无疑是错误的。我最擅长的辨证方法就是气血津液辨证和脏腑辨证。而外感温病，我又都是用卫气营血、三焦、气血津液、脏腑四种辨证方法结合使用，不会结合六经辨证。而处方，又是以药证方，以方证的证机为选方依据。初学者，如果以为可以“形成公式”来套，往往会错证。所以这个阶段的感冒问诊病案，对于初学者来说，不具备参考意义。( ]& k9 B ]$ a# U' I/ c
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