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伤寒条文：! ? C) T1 Y+ q, R0 w0 e w
4 c2 t- X" Z; y. |& [82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
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4 d( d2 | m7 a* o316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。( f7 g; E) [/ ^3 }5 y% T" A8 r# |
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3 g1 E: Z0 w6 w( Y- R真武汤组方：
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茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）
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e& V3 K* E+ m1 a7 J上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。* o" x4 T. p, Z/ m/ ^( b' e& b
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) ?4 @1 a5 f, {7 U5 b2 [先看82条，“太阳病发汗，汗出不解”。这一句说明病人起初是有伤寒表证在，故医者用了汗法。单纯的伤寒表证，理当汗出而解，而此处“汗出不解，其人仍发热”，一定是方法不对。进一步来说，病人除了有表证，应该还有里证在，是表里同病的情况。. @7 i% s9 M: m
0 a% A) t$ y* j% u不久前刚刚学习了苓桂术甘汤，82条真武汤汗后出现的“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”等症状，与伤寒67条苓桂术甘汤的很相像。
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5 k$ q6 I$ U3 @% C3 N) p/ n重新列出苓桂术甘汤条文如下：
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* W- |0 P* Y7 H( V' Z伤寒67、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
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金匮16：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。5 a5 ?6 L, `8 r6 g8 v
* M5 L2 ]; s [0 \6 c: S, o金匮17：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。3 c5 F6 v$ d- b' E
) a) s/ d# E2 Z7 i4 }: B1 m7 I" [可见苓桂术甘汤证，也是有伤寒表证在，“若吐、若下后”，出现了“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇”等现象。以前学习时曾分析过，其原因是病人心下有水饮，故而导致了“心下逆满，…头眩，…身振振摇”，“目眩、短气”等症状。
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由此推断，真武汤证的“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”，也应该与水饮有关。现在着重分析其成因，及和苓桂术甘汤的情况有何不同。. n g- C* m9 h5 T! h3 B( S" G
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金匮“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”有：8 J; ~6 v# |& c$ _7 ]$ |. p
( |, f% N" I& K# }6 f; V( R水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
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* m/ |. v3 ?( `* A* K0 |夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
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“水停心下，甚者则悸，微者短气”，这一句告诉我们，心下有停水，严重者会心悸；轻微者可能会有短气现象。可见真武汤的“心下悸，头眩…振振欲擗地”，要比苓桂术甘汤的“短气，目眩…”情况严重。
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再看“水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸”。
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1 R' N1 m' E7 Q9 U由“水在脾，少气身重”，可以推断，苓桂术甘汤的“短气、心下逆满”，原因是“水在脾”，脾阳不振，故水湿不得运化。
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“水在肾，心下悸”，这种情况与真武汤相符。原因是“水在肾”，肾阳虚寒，导致小便不利；且肾火不生脾土，脾阳亦不得温，故水湿内停。- N2 T1 o8 a v! \
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7 d$ g( a6 b3 W1 P* H再看“头眩，身瞤动，振振欲擗地”，就容易理解了。体内有水饮，水气上冲，自然会头重头眩。
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“瞤动”，即身上的肌肉一阵阵地抽搐、跳动。“振振欲擗地”，就是病人身体不由自主地颤抖，甚至站立不稳。" A& T% K- H0 @' L5 c
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为什么误汗后身体会“瞤动、振振欲擗地”？这一点在学习苓桂术甘汤时也分析过。对于水饮病人来说，脾运化失常，体内的水饮如废水般阻塞了人体气机，导致病人津液不足。若再误用汗法，无异于雪上加霜，使得维持人体正常运行的津液愈加虚亏。一时间流失大量阴液，则筋脉不得濡养。而真武汤的病人本就肾阳虚寒、怕冷，恶寒的同时津液又严重虚亏，就会出现“身瞤动，振振欲擗地”等振栗症状。
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" K" [" ]' I( Z- L9 d4 J6 a0 F" q! g从上述分析中，也可以看出，真武汤证明显比苓桂术甘汤的要严重。
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$ F, J# t$ v& _) ]: c所以82条的真武汤证，就是肾阳虚寒，内有水饮的一种情况。因湿在体内，不可先用汗法，必须先去停水才行。/ l8 y A+ I. z: H) d, ~6 S& t0 X
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6 E. B8 N' F. E, @6 T" U6 [% A再分析316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
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“少阴病，二三日不已”，从此句来看，病人起初可能是太少两感，太阳和少阴同时受寒而发病。6 Y2 d1 X# s1 T3 D# }% g C
) U% b G: [" E" n' I- P" q B那就有两种可能。一是少阴病初起时，进行了治疗。但因治法不当，二三日仍未好。另一种可能是没有寻求医治。
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到了四五日，有了新症状，出现了“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”。后面已经说明了，病未好，又出现新症状的原因是“有水气”。
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“腹痛”原因有多种，但结合此条文后面的“自下利”来看，应是肾阳虚寒，进而导致了脾寒。应该是少阴病初起时没得到及时、有效的治疗，导致病邪传经。
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9 X$ E9 F9 U: u2 W- S! q) h k“小便不利，四肢沉重”，这是体内有水气的主要症状表现。内有湿，又不能通过小便正常排出，那么水饮很容易溢于四肢，导致“四肢沉重”。水湿严重者，气机阻塞也会更重，故会有疼痛感。+ g+ A, E3 `8 X8 G/ F
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“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”，这些都是或然症状，因个体不同，表现也会有差异。+ ]% t/ e; ~9 r0 a* t' B
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从人体先天气机来分析，肾阳虚寒，则肾火不生脾土，于是脾阳不得温；脾阳不温，则脾土不生肺金，于是导致肺气不宣，就可能出现“咳”。另外，水气上冲，水邪犯肺，也可能会有“咳”的症状。
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2 T+ y6 ^3 p/ _* |若水停胃脘，胃气上逆就可能有“呕”。小便不利，常常伴有便溏，或“下利”现象。
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总之，或然症状的根本原因仍在于体内有水饮，必须先去停水，故“真武汤主之”。
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4 c) P# f( ?, {9 W* u$ x$ _再来分析真武汤的方剂组成：茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。: P$ ^, a& f w; z) K' s; i
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茯苓味甘、性平，可以益脾和胃、宁心安神，利尿去湿；白术可以健脾祛湿。茯苓、白术二者合用可以更有效地利尿、去停水。0 |0 k. x4 G7 t( Z
9 j4 z5 N4 ]& ~) L炮附子可回阳救逆，温里逐寒，在此方中是用来温补肾阳。
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芍药味酸、性微寒。张仲景的方子中，但凡有腹痛的，必用芍药。316条中已明确指出有“腹痛”症状。82条的真武汤证，虽未提及腹痛，但肾阳虚寒继续发展，很容易出现腹痛现象。
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生姜性热味辛，可以温中、回阳。因水邪犯胃，病人欲呕，生姜可以温化胃中水饮，起到止呕的作用。另外肾阳虚寒，也会导致脾阳不温，生姜亦有温脾之功效。
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总结，真武汤的主要病机是，肾阳虚寒，阳虚水泛。 |
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发表于 2014-7-25 12:26:29
发表于 2014-7-25 12:29:37
楼主
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我又看晕了！
我还在“中医就是起源于河图洛书”中纠结转圈呢。
后读，贝贝妈太勤奋了！
发表于 2014-7-25 20:01:49
， 写心得更遥远啦。
不错，用心思考了。
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