岳美中葛根芩连汤治乙脑“夹热下利”医案

医者易也 · 发表于 2013-10-23 16:41:10

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黄xx，男性，3岁，于1958年8月20日入院，病历号码29303。确诊为流行性乙型脑炎。

患儿入院时，高热达40C，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日2次，微溏。脉数，右大于左。认为暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂，白虎汤加味：生石膏、知母、山药、连翘、粳米、炙甘草。

21日晨二诊：热反加高到40.5C，舌黄而腻，大便日3次，溏薄。仍进原方，石膏量加至60g。午后再诊，体温升至40.9C，更加入人参服之，热仍如故。大便溏泄不减。

22日三诊：前后大剂白虎汤连用2天，高热不但不退，而且溏便增至4次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但汗出、口渴、高热、舌黄脉大而数，均是白虎汤之适应证，何以服后诸证不减反有加重呢？苦思良久，忽悟道患儿人迎脉数、面赤、高热、汗出、微喘，是表有邪；舌黄不燥，呕恶上逆、大便溏泄且次数多，是脾胃蕴有暑湿，乃夹热下利证。

前次屡投清阳明经热之白虎，既犯不顾表邪之错误，又犯（石）膏、（知）母凉润助湿之禁忌，无怪服药后高热和溏泄反有增无减。患儿既属夹热下利，纯系葛根黄芩黄连汤证，因亟为处方：葛根、黄芩、黄连、甘草。一剂甫下，热即减至39.4C，二剂又减至38.8C，大便转佳，呕恶亦止，很快痊愈出院。

医者易也 · 发表于 2013-10-23 16:41:36

提问：

1。为什么患儿入院时有呕吐的症状，却没有被诊断为柴胡证？

2。从哪里发现病童是阳明证兼夹太阳证的？为什么以前会被忽略？

舞者女 · 发表于 2013-10-23 17:59:45

答：

1。为什么患儿入院时有呕吐的症状，却没有被诊断为柴胡证？

柴胡证８大证的口苦／咽干／目眩／无食欲／往来寒热／胸肋苦满／心烦喜呕／脉弦。都没有。所以，此呕吐不能是柴胡证。

2。从哪里发现病童是阳明证兼夹太阳证的？为什么以前会被忽略？＂

这个不会。
阳明证＝＝脉大。太阳证＝＝脉浮。但是脉数是说脉快的意思～～～～
大便日3次，溏薄＝＝＝这应该不是阳明证ba~~~
夹热下利～～～好象应该是恶臭的～～～

贝贝妈 · 发表于 2013-10-23 19:02:33

2。从哪里发现病童是阳明证兼夹太阳证的？为什么以前会被忽略？＂

从症状来看，阳明有热，但大便却溏。

符合条文32：太阳与阳明合病者，必自下利。

蒙城郎中 · 发表于 2013-10-23 19:15:51

从这个医案里，看到三岁的孩子，石膏加到了60克，还是误诊误治，都没出事。

就可以知道，只要热在气分上面，用石膏不可怕。

所以，那些个怕给孩子用石膏的人，就该放个一百二十个心。

招财猫 · 发表于 2013-10-23 19:32:23

回复 2# 医者易也

1)太阳伤寒中风阳明都可能出现呕逆，病机不一样，参见郎中的岐黄讲台之第二十七课呕吐和岐黄讲台之第二十八课呕吐（二）
不能一见呕吐就认定是少阳病，要看有没有少阳病的病机，这里没有柴胡八大证，最重要的是脉数，不是少阳证的脉证。

2）面赤和微喘可以提示表征未解
48条“-----设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”
43条“太阳病下之微喘者，表未解故也，----"

贝贝妈 · 发表于 2013-10-23 19:55:05

从这个医案里，看到三岁的孩子，石膏加到了60克，还是误诊误治，都没出事。( P: z4 k+ d& M" p

7 o; `% F7 a/ P就可以知道，只要热在气分上面 ...
* Z ^% K8 _$ u1 `9 u蒙城郎中发表于 2013-10-23 19:15

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郎中，易易那两个问题的答案是什么？

蒙城郎中 · 发表于 2013-10-23 19:59:41

郎中，易易那两个问题的答案是什么？
( t/ R& R {3 Y( b" S; a8 ^贝贝妈发表于 2013-10-23 19:55

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肥猫解答了啊，首都人民说话就不可信了？
你这人什么态度啊！

贝贝妈 · 发表于 2013-10-23 20:05:48

肥猫解答了啊，首都人民说话就不可信了？) B8 Q9 B N8 [# k2 |; O
你这人什么态度啊！ ...
( r% s6 Q! ]) j1 `/ i/ f* j蒙城郎中发表于 2013-10-23 19:59
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郎中不表态，谁知道对错啊？

再说患儿刚入院时，没有“微喘”啊？只有面赤。

蒙城郎中 · 发表于 2013-10-23 20:18:43

郎中不表态，谁知道对错啊？* l8 i- I! I$ [- q e& A6 k

. V7 M7 e+ d6 E. u' Q! U! ?! D6 ?. K再说患儿刚入院时，没有“微喘”啊？只有面赤。 ...3 n& f4 r7 H9 b0 W$ S
贝贝妈发表于 2013-10-23 20:05
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阳明的面赤，是大汗面赤。我们可以看一下夏天里，一些白人鬼佬，剧烈运动后，脸上大汗，然后的面赤，是那种血红鲜艳的。这种是热散而赤。

而太阳阳明合病的面赤，是那种色稍暗沉的面赤，且汗不多。这种是热郁而赤，就象我们憋气憋红了脸那样。

贝贝妈 · 发表于 2013-10-23 20:24:34

阳明的面赤， ...
; g% \' h0 r% Z; c$ u) ]9 |0 Z蒙城郎中发表于 2013-10-23 20:18
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谢谢郎中！

看来区别哪种类型的面赤，还是很重要的。

ephd · 发表于 2013-10-23 20:33:33

这个病案好像现在经常能看到的肠病毒造成的肠胃感冒, 上吐下泻, 大便恶臭, 因该也是夹热下利证.

wangruima · 发表于 2013-10-23 20:51:48

医者易也 · 发表于 2013-10-23 21:36:21

楼上同学们都太厉害了，一看就是高级班的，我以后就靠你们啦！

这个医案很有代表性。我想3岁的儿童还无法正确表达自己的感觉，要是问他有没有柴胡八大证，就算是说了估计也不能完全相信吧，所以还要以其他的证状来确诊，上面银天MM的排除法才能够最后确定病机。

在诊断上，最容易被误导的是当时的天气和孩子的阳明外证，其中脉数、汗出、面赤、发热、微喘则既可能是阳明证又可能是太阳证，因此其中的太阳证很容易就被忽略了。我赶脚最终还是大便溏泄且次数增多，以及用白虎汤治疗后病不退反进，才让医生意识到这个案例不是纯粹的暑湿吧。

土豆 · 发表于 2013-10-23 21:45:47

我表弟当年7，8岁，好像就是“乙脑”，在乡下，基本准备扔了，后来，俺娘千辛万苦搞了两瓶牛黄清宫丸(是这个名字吧？）。表弟就活过来了，但一足有点跛。

Student · 发表于 2013-10-23 23:34:38

amengcat · 发表于 2013-10-24 03:00:19

谢谢易易！这个你的心得一起读，很有收获。

同学们进步神速啊！

风起了 · 发表于 2013-10-24 04:52:03

我只能说：不明觉厉。

贝贝妈 · 发表于 2013-10-24 07:20:49

这个医案很有代表性。我想3岁的儿童还无法正确表达自己的感觉，要是问他有没有柴胡八大证，就算是说了估计也不能完全相信吧
/ ]2 K& J, a! V7 `1 Y" r; j医者易也发表于 2013-10-23 21:36
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和易易有同感。

从病儿刚入院时的症状，“患儿入院时，高热达40C，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日2次，微溏。脉数，右大于左。”，真的很难判断。

招财猫 · 发表于 2013-10-24 11:09:37

回复 14# 医者易也

易易这两篇真好，从条文的心得到名家的病案，对这条的体会更深了。谢谢易易！

舞者女 · 发表于 2013-10-24 11:17:53

＂患儿入院时，高热达40C，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日2次，微溏。脉数，右大于左。＂

要是判断成白虎汤～～～一定要＂大汗＂，而不是＂有汗＂。。

＂大汗＂就是。。。。。热气腾腾的大红馒头。。。那样很多很多热汗～～～～～

４大～～～～～

ephd · 发表于 2013-10-24 11:19:57

＂患儿入院时，高热达40C，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日2次，微溏。脉数，右大于左。 ...' L4 r2 e* M; n( {7 w, U6 x- ^
舞者女发表于 2013-10-24 10:17

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我记得好像4大是说白虎加人参汤吧.

舞者女 · 发表于 2013-10-24 11:31:38

我记得好像4大是说白虎加人参汤吧.2 Z6 e$ {/ \- J/ ^% h7 U
ephd 发表于 2013-10-24 11:19

: d% m) p, I" p5 f
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不对～～～～～是白虎汤～～～主证：大汗、大渴、脉大、大热；四大缺一不可用。～～～～～～体内大热从而导致的“蒸蒸自汗”～～～～～～～～～～～～～～

白虎汤加人参汤。。。。。。。。。。。嗯。。。。。。。我。。。。。。不知道。。。。。。。。我觉得。。。也是４大。。。。。。。。。。让我再找找。。。。。

蒙城郎中 · 发表于 2013-10-24 11:46:02

白虎汤的四大中的大渴，尚未伤津，口中并没舌燥。

白虎加人参汤，舌燥了。

都有石膏，就都有热烦，脉大有热烦，就是实热，实热就都会有渴感，只是轻重而已。加人参，是舌头已经干燥了，说明已经伤津了。凡伤津的都会加人参。

野百合 · 发表于 2013-10-24 13:07:06

易易这两个好贴，要打印出来一起，认真研读！

soccermom · 发表于 2013-10-24 15:01:12

回复 10# 蒙城郎中

学习

舞者女 · 发表于 2013-10-24 15:03:48

回复 24# 蒙城郎中

感谢郎中～～～给郎中一个大大的拥抱～～～～
我记住了啦～～～

amengcat · 发表于 2013-10-25 06:06:29

回复 24# 蒙城郎中

谢谢郎中的解释！

Dragoneyes · 发表于 2014-10-6 23:13:54

湿热下利

PEACE · 发表于 2014-10-18 15:31:30

想学习。谢谢！

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