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基本情况: 
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$ \" s5 U0 |0 [5 [; Y/ s4 Z9 K年龄:         性别: 女     身高:           体重:    种族: $ F( |3 B; s" s3 S 
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一、寒热  恶寒?发热?同时恶寒同时发热?恶寒重?发热重?几时发热?几时恶寒?恶风?一日几次? ' 恶寒,发热。 . M( |/ j+ H* Y 
二、汗  
+ F# I; [- }0 S4 w- |, z额头皮肤干?脸上摸上去没油滑感?脸上有油感?有汗?汗出部位?汗如雨下?汗珠粘身?汗出时间规律?无汗?一直高热无汗? 无汗,脸上没有油滑感。  
2 Z& b- G( M; u, t1 r3 r0 _7 I三、口渴 & }9 g" Y8 M; ?' I5 y 
嘴皮干裂起皮屑?嘴皮有竖纹?唇色暗红?唇色鲜红?渴欲饮水?大渴大饮?渴但不欲饮水?饮冷?饮热?喝热汤舒服还是拒绝?咽痛?咽肿?声哑? / O/ W. o- R- `# q: r 
嘴皮有竖纹,口大渴,很想喝水,但只想喝不冷不热的水。上午喝了一瓶水。
 喉咙痒,咳嗽时有点疼。自己说想喝热面条汤。. }4 u* @! p  k" ~' h" ~$ d5 W 
 
3 d: S& `6 Z4 M+ v  n四、小便 色黄赤?色微黄?色如酱?色清如水?味骚?小便不通?小便痛?小便畅?小便过频?尿道口热灼?尿道口寒凉? 遗尿?比平时多?比平时少? 
7 s/ F/ Y$ V9 I, A1 d( v小便微黄,微有味。 
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 五、大便 稀溏?干结?水泻?色青(青绿或墨绿)?色黑?色土黄?便后还想便?肛门热灼?肛门寒凉?便秘?臭味比平时重? 大便失禁?今日几次? 今天没有大便(早饭吃过,但上午咳嗽厉害时吐了。中午没吃饭)。4 M1 P( E6 U9 J" T9 H! L 
 
$ h0 ]! R9 Y2 ]  s 六、口感食欲  
9 L4 Z" M; U2 `3 ]! _1 s" t9 B恶心?欲吐?呕吐(吐出物是什么?什么样子,什么色?)?口甜?口苦?口酸?口辣?口咸? 易饿?胃口好? 
# H# U, M, s! e3 R& Q很想吃面汤。# ?; \, X  X" \/ Z+ _# V  `. F 
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七、痰涕眵睑 
6 U& X/ P# m+ |5 P- wA、有痰?无痰?痰鸣?痰粘?痰黄?水样痰?易咳出(或易吞下不再马上有)?不易咳出?  咳嗽时,有唾液样稀痰。今天上午咳嗽频繁,咳嗽厉害时吐了。6 F& S9 h( e2 \6 G; G- { 
 
$ R& f: H1 ^' G- ]# r" AB、鼻塞?一个塞?交替塞?睡时塞?醒时塞?一直塞?黄涕?浊涕?水涕? 鼻干?鼻屎干结?鼻血干结?  躺下后咳嗽频繁,而且咳嗽后有点痰液,就像吐沫一样。  
2 {8 q9 v6 {2 O! sC、有黄色干硬眼屎?黄色软眼屎?偏白色软眼屎?眼发干?眼白发红?下眼皮肿?上眼皮肿?眼睁怕光不开?昏然睡眼朦胧?
 没有眼屎。  
/ l( B9 m: S8 _- c9 p; x, b+ F2 h* D; S八、发作规律 (指大多数不适症状的轻重程度,可详细注明是哪种症状有何规律)
 白天重夜里轻?白天轻夜里重?晨起重?傍晚重?午后重?病程多久了?  
1 J2 j6 P9 j6 E+ B- n% z# U! P3 e躺下后咳嗽频繁。   九、咳嗽 不咳?带痰?干咳?一天里什么时候重(晨起、午后、黄昏、临睡夜卧、子夜、凌晨四五点)?运动加重?遇冷加重?遇热加重?  咳嗽时,有唾液样稀痰。躺下后咳嗽加重。   十、舌与苔 . @3 y: I/ F* F  l3 l$ S 
A、 舌质:舌面干?湿?红?深红?黑?白?淡红?舌底发干? 紫?舌上生疮? & F9 L) A6 O1 A 
B、舌苔:厚?薄?白?起粉霜?黄?腻?湿?焦?黑?无?有芒刺?象草莓? 舌苔白,且厚腻。舌尖及舌根有草莓点(以前就有)。   C、门牙干燥有光泽?门牙干燥无光泽?门牙干燥似枯骨? 门牙不干躁。   D:牙龈色红?牙龈色淡?牙龈红肿?牙龈生疮?   十一、其它不适应症状  痛性(胀痛、刺痛、湿重如裹、钝痛、绵痛不绝、憋着的感觉、时轻时重)? 
+ G0 n  Y, b; n5 c没有疼- G. e/ N3 h/ g! ]; v# G 
 
' b" [: F0 z& d7 Q; T! g0 S5 n; x 痛的部位(头的哪个位置痛?周身关节哪个关节痛?胸痛?腹痛?腹胀?心窝口堵?心窝口痛?)# ~" i8 U+ H" x7 f% B3 b 
四肢倦怠?四肢水肿?嗜睡?鼾眠?无精神?内心烦燥、起卧不宁?说胡话?神智不清?抽搐?角弓反张? . @8 x. l# C$ M7 T 
 
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